Множество клинических состояний требуют длительной терапии глюкокортикоидами, и степень подавления иммунного ответа зависит от используемых доз. При многих иммуноопосредованных заболеваниях глюкокортикоиды являются препаратами выбора и назначаются в основном в высоких дозах, оказывающих на иммунную систему значительное влияние и затрагивающих различные её составляющие. Влияние на нейтрофилы включает снижение хемотаксиса и реакции скопления лейкоцитов по краю участка воспаления и нарушение фагоцитоза и уничтожения бактерий, таким образом у пациента появляется предрасположенность к инфекциям, которые могут затрагивать разные ткани тела. Влияние глюкокортикоидов на макрофаги приводит к нарушению хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности. Макрофаги также снижают продукцию интерлейкина-1 и выработку антител, что делает животных уязвимыми перед инфекцией. Применение глюкокортикоидов приводит к снижению пролиферации лимфоцитов, угнетает ответы T-клеток и влияет на их цитотоксичность, снижает выработку интерлейкина-2 и угнетают продукцию лимфокина, а также оказывает влияние на выработку иммуноглобулинов. Пациенты, получавшие высокие дозы глюкокортикоидов, будут более уязвимы для инфекции при одновременном приёме других цитотоксических или иммуносупрессивных препаратов. В медицине люди, которым была произведена трансплантация органов, получают высокие дозы глюкокортикоидов и являются особой специфической группой пациентов со сниженным иммунитетом, для которой существуют специальные рекомендации по вакцинации. Однако трансплантация органов нечасто проводится у кошек. У собак, получавших преднизолон (2 мг/кг каждые 12 часов), регистрировали снижение концентрации в сыворотке крови всех классов иммуноглобулинов, а также низкий уровень CD4+ и CD8+ T-клеток и В-клеток. В одном исследовании было зафиксировано значительное снижение количества Т-клеток после кратковременного использования преднизолона (три дня в дозе 1,66–2,24 мг/кг каждые 24 часа) в течение 38 дней.

Точная доза системных глюкокортикоидов и продолжительность их применения, необходимая для супрессивного влияния на иммунную систему у кошки без сопутствующих патологий, определена недостаточно точно. Иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов разнообразно, однако многие клиницисты считают, что однократное применение преднизолона в дозе 2 мг/кг каждые 24 часа уже достаточно для того, чтобы при его назначении спорить о безопасности вакцинации модифицированными живыми вирус-вакцинами. Глюкокортикоиды при применении в более низких дозах (но превышающих физиологические) также могут снижать иммунный ответ на вакцинацию. В медицине человека терапия глюкокортикоидами обычно не является противопоказанием к вакцинации (даже в случае использования модифицированных живых вирус-вакцин), в том случае, если: терапия кратковременная (менее 2 недель); глюкокортикоиды применяются в низких или средних дозах; применяются в виде длительной терапии препаратами короткого действия, принимаемыми через день; применяются для достижения физиологических доз (например, заместительная терапия при синдроме Аддисона) или применяются только местно (на кожу, глаза, в виде аэрозоля или внутрисуставных инъекций в синовиальную сумку или инъекций в сухожилия).

Исследования эффектов терапии глюкокортикоидами на поствакцинальный иммунный ответ у кошек и собак показали противоречивые результаты. В одном исследовании по изучению эффекта от перорального применения преднизолона на вакцинацию против чумы плотоядных у щенков бигля определили, что дозы в 1 мг/кг каждые 24 часа и 10 мг/кг преднизолона каждые 24 часа перорально в течение 21 дня не оказали влияния на иммунный ответ. Применение 0,25 мг/кг дексаметазона (что соответствует 1,25 мг/кг преднизолона) у собак до и после первой вакцинации против бешенства также не оказало негативных эффектов на образование антител. Исследование у кошек показало, что инъекции глюкокортикоидов (3 раза 2,25 мг преднизолона или 0,75 мг дексаметазона внутримышечно) не оказали влияния на гуморальный иммунный ответ и не дали осложнений после прививки инактивированной поливалентной вакциной против панлейкопении, герпесвируса и калицивируса кошек. Однако исследование по оценке титров антител к вирусу панлейкопении у кошек в Южной Германии выявило факторы, которые были связаны с недостатком антител у 350 домашних кошек. В этом исследовании терапия глюкокортикоидами в высокой степени коррелировала с недостаточным количеством антител, и кошки, получавшие глюкокортикоиды 11 недель и более, оставались в группе риска.

Заключение: если возможно, ветеринарные врачи должны проводить вакцинацию как минимум через 3 месяца после прекращения терапии глюкокортикоидами, особенно при применении модифицированных живых вирус-вакцин, у тех кошек, которые получали высокие дозы системных глюкокортикоидов в течение более 2 недель. Если необходима продолжительная терапия глюкокортикоидами, график вакцинаций должен быть сохранён, но, по возможности, использованы инактивированные вакцины. С другой стороны, вакцинацию следует считать безопасной у компенсированных кошек, получающих низкие противовоспалительные дозы глюкокортикоидов. Определение титра антител к вирусу панлейкопении рекомендовано для оценки уровня защиты у кошек, получающих глюкокортикоиды.

Циклоспорин часто применяют кошкам при атопическом дерматите или аутоиммунных заболеваниях. Циклоспорин снижает функцию лимфоцитов и нарушает клеточный иммунитет, снижая защиту животного против инфекционных агентов, таких как внутриклеточные паразиты. У 5 из 9 кошек, получавших циклоспорин в суточной дозе 20 мг/кг каждые 24 часа в течение 4 недель, было выявлено нарушение клеточного иммунного ответа. Было показано, что кошки с высокой концентрацией циклоспорина в крови во время первичной инфекции Toxoplasma gondii могут быть в группе риска развития системного токсоплазмоза, лечение кошек циклоспорином может стать причиной развития нетипичных форм токсоплазмоза, таких как ассоциированный с Toxoplasma gondii холецистит, а латентная инфекция Toxoplasma gondii может перейти во время лечения в активную форму. Для некоторых кошек, получающих терапию циклоспорином, токсоплазмоз даже может стать фатальным. Кошки, получающие циклоспорин, также предрасположены к другим инфекциям, таким как системная инфекция Salmonella spp. Сообщалось, что у нескольких домашних кошек, которые получали циклоспорин для блокировки отторжения трансплантата почки, развились клинические признаки заболеваний верхних дыхательных путей, которые могли быть вызваны активацией герпесвируса кошек. В одном исследовании кошек экспериментально прививали от герпесвируса за несколько месяцев до применения циклоспорина (или плацебо); у некоторых из них возникали симптомы герпесвирусной инфекции, но заболевание у большинства протекало в лёгкой форме и не требовало специфической терапии. Эти данные говорят, что циклоспорин (как минимум в использованных дозах) вряд ли способен спровоцировать активацию герпесвирусной инфекции у ранее инфицированных кошек.

В одном исследовании оценивали иммуносупрессивный эффект циклоспорина на способность кошек формировать иммунный ответ после вакцинации. Тридцать две здоровые иммунокомпетентные кошки (16 животных в группе) получали лечение циклоспорином в течение 56 дней в дозе 24 мг/кг каждые 24 часа (терапевтическая доза превышена более чем в 3 раза) или получали плацебо. Перед лечением у кошек был адекватный иммунный ответ на первичную вакцинацию против вируса панлейкопении, герпесвируса, калицивируса, вируса лейкоза кошек и вируса бешенства. Ревакцинация против вируса панлейкопении, герпесвируса, калицивируса, вируса лейкоза кошек и вируса бешенства или новая вакцинация против вируса иммунодефицита кошек была проведена через 28 дней после начала лечения циклоспорином. Наблюдались отсрочка/снижение гуморального иммунного ответа к герпесвирусу, вирусу лейкоза кошек и вирусу бешенства у кошек, подвергавшихся терапии; однако адекватная защита была достигнута при ответе на все ревакцинации. После первичной вакцинации против вируса иммунодефицита кошки контрольной группы показали ответ, а у кошек, подвергавшихся терапии, выработки антител не наблюдали. Таким образом, взрослые кошки, получающие высокие дозы циклоспорина, были способны выработать адекватную защиту после ревакцинации, но не показали гуморального ответа на новую (первичную) вакцинацию. Это позволяет предположить, что иммунные ответы за счёт В-клеток памяти остаются состоятельными и при терапии высокими дозами циклоспорина, но первичный иммунный ответ при этом нарушается. Таким образом, ревакцинации можно проводить кошкам, получающим циклоспорин, но первичная вакцинация должна быть проведена до терапии циклоспорином или отложена как минимум на 3 месяца после окончания проведения терапии. Определение титра антител к панлейкопении кошек — это достоверная опция для подтверждения уровня защиты против панлейкопении.

Многие цитотоксические препараты, используемые для противоопухолевой терапии, ингибируют деление клеток, при этом истребляются В- и Т-клетки, таким образом нарушается способность организма к продукции антител и клеточному иммунному ответу. Иммунная система пациента с опухолью будет ещё больше подавлена сопутствующим применением других иммуносупрессивных препаратов, таких как глюкокортикоиды, или разрушительным эффектом миелофтизной активности опухоли.

Применение препаратов химиотерапии у мышей и людей имеет различное влияние на компоненты иммунной системы. Например, у людей, проходящих химиотерапию, наблюдается снижение количества лимфоцитов, но степень снижения зависит от конкретного протокола химиотерапии. Снижение количества лимфоцитов, в частности CD4+ T-клеток, после окончания химиотерапии может сохраняться надолго. В отличие от того, что было описано у людей, у кошек с вирусом лейкоза и медиастинальной лимфомой химиотерапия не приводит к значительным изменениям соотношения CD4+/CD8+. Более того, не все препараты химиотерапии обладают одинаковым иммуносупрессивным действием. Алкалирующие агенты, такие как циклофосфамид, особенно склонны вызывать иммуносупрессию из-за своей способности уничтожать быстро делящиеся клетки, таким образом нарушая клеточный иммунный ответ за счёт Т- и В-клеток. Эти эффекты на иммунную систему усугубляются способностью циклофосфамида угнетать костный мозг и вызывать нейтропению. Однако, с другой стороны, у людей циклофосфамид при применении в низких дозах продемонстрировал способность усиливать гуморальный иммунный ответ и снижать иммунологическую толерантность. Доксирубицин и аналоги также оказывают различное влияние на адаптивные иммунные ответы, при этом в исследованиях у людей доксирубицин показал иммуностимулирующие свойства и способность сохранять клеточный иммунитет. Влияние химиотерапии на гуморальный иммунный ответ может быть различным. У педиатрических онкологических пациентов титры выработанных до химиотерапии антител к столбняку, дифтерии и полиомиелиту сохранялись во время химиотерапии, но не во всех исследованиях. В некоторых исследованиях способность гуморальной иммунной системы отвечать на вакцинацию восстанавливалась от 3 до 12 месяцев после окончания химиотерапии.

У собак химиотерапия не оказывала эффекта на титры выработанных ранее антител. В одном ретроспективном исследовании изучали связь между химиотерапией и титрами антител к чуме плотоядных, парвовирусу и вирусу бешенства у собак с опухолями (21 домашняя собака с различными опухолями и 16 собак с лимфомой). У собак с опухолями после химиотерапии не было выявлено изменений в титрах антител к чуме плотоядных, парвовирусу и вирусу бешенства. Таким образом установившийся иммунитет к чуме плотоядных, парвовирусу и вирусу бешенства от предыдущей вакцинации не был значительно снижен стандартным протоколом химиотерапии. Другое ретроспективное исследование оценивало эффекты двух распространённых протоколов химиотерапии на число Т- и В-клеток и гуморальный иммунный ответ на первичную вакцинацию у 21 собаки с опухолями (12 с лимфомой, 9 с остеосаркомой), сравнивая эффекты доксирубицина и многокомпонентного протокола химиотерапии. Лечение доксирубицином не привело к значительному снижению количества Т- и В-клеток, в то время как комбинация химиопрепаратов привела к значительному и устойчивому снижению их количества. При этом титры антител после вакцинации различались в значительной степени у собак контрольной группы и собак, получавших химиотерапию. Эти данные позволяют предположить, что химиотерапия, возможно, оказывает меньшее влияние на количество Т-клеток и способность к адекватному гуморальному ответу у собак с опухолями, чем считалось ранее, и назначение химиотерапии не исключает использования вакцин.

По кошкам, проходящим химиотерапию, количество данных небольшое, но исследования у собак показали, что химиотерапия может не оказывать значительного влияния на иммунологические реакции и способность к гуморальному иммунному ответу и что химиотерапия не исключает применения вакцин. Однако на основании рекомендаций для людей при назначении химиотерапии вакцинация по возможности должна быть проведена до начала её или иммуносупрессии как минимум за 2 недели. Если это невозможно, прививки следует отложить на срок как минимум 3 месяца после окончания химиотерапии. Если возможно, следует избегать вакцинации во время химиотерапии, так как гуморальный ответ может быть недостаточным.

Иммунная недостаточность — часто встречающееся у кошек состояние, однако до сегодняшнего дня, в отличие от медицины человека, не было выпущено рекомендаций по вакцинации кошек с иммунодефицитом. По этой причине была создана данная публикация Европейского совета по болезням кошек (European Advisory Board on Cat Diseases (ABCD)), призванная помочь ветеринарным специалистам в принятии решений при выборе протокола вакцинации кошек с иммунной недостаточностью. Обзор рекомендаций приведён в таблице 1. Степень иммуносупрессии всегда должна определяться ветеринарным специалистом индивидуально.

В целом, кошки с острым заболеванием или краткосрочной иммуносупрессивной терапией не должны вакцинироваться, вакцинация должна быть отложена до выздоровления и/или прекращения лечения или же, в случае краткосрочной терапии, по возможности, проведена до её начала (за 2 недели).

При большинстве хронических иммуносупрессивных состояний (таблица 1) следует определять титр антител к вирусу панлейкопении кошек как показатель степени защиты и способности к адекватному иммунному ответу. При некоторых состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией, кошки могут быть вакцинированы в том же режиме, что и клинически здоровые кошки (такие как здоровые возрастные или старые кошки, кошки с врождёнными нарушениями иммунной системы или кошки с удалённой селезёнкой). Также иногда при хронических состояниях рекомендовано отложить вакцинацию до того момента, когда заболевание будет хорошо контролироваться (кошки с опухолями и кошки с сахарным диабетом) или до момента, когда будет пауза в лечении или лечение будет прекращено (кошки на химиотерапии, получающие высокие дозы глюкокортикоидов или циклоспорина). При некоторых состояниях по возможности следует избегать вакцинации (кошки с хронической почечной недостаточностью, кошки с вирусом иммунодефицита), и эти кошки, как и проживающие с ними кошки, должны содержаться строго без выхода на улицу, чтобы избежать контакта с инфекциями. При других состояниях рекомендованы более частые вакцинации (кошки с вирусом лейкоза кошек). Эти рекомендации будут регулярно обновляться на сайте Европейской комиссии по болезням кошек, как только появятся новые данные.

Рекомендации по вакцинации кошек с иммунной недостаточностью:

* Для того, чтобы избежать ненужной вакцинации против вируса панлейкопении кошек в случае, если титр антител достаточно высокий.

** Вакцинации следует избегать, даже если антитела отсутствуют, таким образом определение титра антител не нужно в данной ситуации.

*** В зависимости от ситуации определение титра антител может быть полезным для взрослых кошек во избежание ненужной вакцинации.

(1) Отложить вакцинацию до выздоровления / окончания терапии.

(2) Показана пассивная иммунизация (введение антител против вируса панлейкопении кошек, калицивируса кошек, герпесвируса кошек), по возможности, в условиях высокого риска инфицирования.

(3) Вакцинация как для клинически здоровых кошек.

(4) Отложить вакцинацию как минимум на 3 месяца после окончания лечения.

(5) Содержать кошек с ретровирусной инфекцией без выхода на улицу.

(6) Вакцинация показана, только если кошка клинически здорова.

(7) Решение о вакцинации должно быть принято на основании оценки риска и пользы от неё, например, не вакцинировать взрослых кошек, живущих без выхода на улицу (кроме случаев, когда антител к вирусу панлейкопении кошек недостаточно).

(8) Показана ежегодная ревакцинация инактивированными одновалентными, содержащими цельный вирус вакцинами.

(9) Полная вакцинация как минимум за 2 недели до операции.

(10) Выполнить 2 инъекции для первичной вакцинации с интервалом в 3–4 недели (включая поливалентные вакцины и бешенство) ИЛИ определить титр антител к вирусу панлейкопении кошек и бешенства после первой инъекции для оценки уровня защиты.